Skip to content

Wczesna versus odroczona terapia antyretrowirusowa na HIV

3 tygodnie ago

980 words

Kitahata i in. (Wydanie 30 kwietnia) dotyczyło kwestii, czy osoby, które otrzymały terapię przeciwretrowirusową podczas swojego badania, żyły dłużej, jeśli leczenie rozpoczęto wcześniej niż odroczono. Poprzez staranną selekcję i cenzorowanie pacjentów w różnych podgrupach, autorzy próbowali wyeliminować różne źródła uprzedzeń.
Jednak przy cenzurowaniu pacjentów, którzy nie rozpoczęli terapii przeciwretrowirusowej podczas obserwacji, selektywnie wyeliminowali oni grupę z odroczoną terapią, ale nie grupę wczesnej terapii, tych pacjentów, u których progresja choroby była stosunkowo powolna. To wprowadza potencjalne uprzedzenia, gdy zajmiemy się pokrewnym pytaniem, kiedy rozpocząć terapię antyretrowirusową u wszystkich pacjentów z wysoką liczbą CD4 +, u których nie jest znany czas progresji choroby.
Liczba pacjentów wyeliminowanych z analizy ze względu na wolniejszy postęp choroby przekracza liczbę w każdej grupie wczesnej terapii. Jak stwierdzono w towarzyszącym artykule redakcyjnym, 2 niniejsze opracowanie nie odnosi się w pełni do właściwego sposobu postępowania dla tej sporej podgrupy. Lekarze powinni wziąć te informacje pod uwagę, gdy doradza się pacjentom z wysokim poziomem CD4 + o odpowiednim czasie rozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego.
Susan P. Buchbinder, MD
San Francisco Departament Zdrowia Publicznego, San Francisco, Kalifornia
Susan. org
Vivek Jain, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA.
2 Referencje1. Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, i in. Wpływ wczesnej i odroczonej terapii przeciwretrowirusowej na przeżycie HIV. N Engl J Med 2009; 360: 1815-1826
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Sax PE, Baden LR. Kiedy rozpocząć leczenie przeciwretrowirusowe – gotowe, gdy jesteś. N Engl J Med 2009; 360: 1897-1899
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
W jednej z dwóch przeprowadzonych analiz Kitahata i in. wykorzystał dane obserwacyjne do naśladowania próby wczesnego i odroczonego leczenia przeciwretrowirusowego u pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), których wyjściowa liczba komórek CD4 + wynosiła więcej niż 500 komórek na milimetr sześcienny. Wykorzystali wcześniej opracowaną metodologię 1, ale ich realizacja była problematyczna.
W szczególności pacjenci, którzy rozpoczęli terapię przeciwretrowirusową w ciągu 6 miesięcy od wartości wyjściowej i których liczba CD4 + pozostawała powyżej 500 komórek na milimetr sześcienny do momentu włączenia do grupy wczesnej. Pacjenci, którzy zmarli nieleczeni lub którzy rozpoczęli terapię przeciwretrowirusową z liczbą komórek CD4 + większą niż 500 komórek na milimetr sześcienny w ciągu 6 miesięcy od wartości wyjściowej, zostali włączeni do odroczonej grupy. Ta implementacja skutecznie umieszcza pacjentów z lepszą prognozą we wczesnej grupie, co może prowadzić do przesady w szacunkowej korzyści wczesnego rozpoczęcia leczenia.
Oprócz przyczyniania się do potencjalnego odchylenia, wdrożenie to prowadzi do wytworzenia grup porównawczych, które nie odpowiadają znaczącym strategiom klinicznym dotyczącym optymalnej liczby komórek CD4 +, w których inicjuje się terapię przeciwretrowirusową.
Miguel A. Hernán, MD
James M. Robins, MD
Harvard School of Public Health, Boston, MA
harvard.edu
Odniesienie1 Hernan MA, Lanoy E, Costagliola D, Robins JM. Porównanie dynamicznych schematów leczenia za pomocą odwrotnego prawdopodobieństwa ważenia. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006; 98: 237-242
Crossref Web of Science Medline
Autorzy przyznają, że niezamierzone czynniki zakłócające mogły odegrać rolę w ich odkryciach, a towarzyszący im artykuł redakcyjny podsumowuje wiele potencjalnych czynników zakłócających, takich jak zachowanie poszukujące zdrowia . Na uwagę zasługuje jeszcze jeden czynnik. Znacząca podgrupa pacjentów z zakażeniem wirusem HIV nie otrzymała najnowocześniejszej opieki z powodu uzależnienia, współistniejących schorzeń psychiatrycznych, statusu nielegalnego lub niedoubezpieczonego lub innych problemów społeczno-ekonomicznych. Zanieczyszczenie przez wskazanie jest prawdopodobne, ponieważ ta ostatnia podgrupa znacznie częściej opóźnia rozpoczęcie terapii przeciwretrowirusowej. Śmiertelność w tej upośledzonej podgrupie jest wysoka z powodu takich przyczyn jak samobójstwo, przemoc i zatrucie narkotykami. Te przyczyny śmierci tłumaczą nawet ponad 30% całkowitej śmiertelności wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV w naszym ośrodku (1500 pacjentów objętych opieką, z czego 11 z 36 zgonów z powodu tych przyczyn w ciągu 2 lat).
W świetle sprzecznych danych pochodzących z obu stron Atlantyku i systemu ubezpieczeń zdrowotnych poddawanego reformie w Stanach Zjednoczonych, naprawdę potrzebujemy danych z randomizowanych badań klinicznych przed wyciągnięciem jakichkolwiek stanowczych wniosków.
Luc B. Gelinck, MD
Marchina E. van der Ende, MD
Erasmus Medical Center, Rotterdam, Holandia
l. nl
2 Referencje1. Kiedy zacząć konsorcjum. Czas rozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego u pacjentów zakażonych HIV-1 bez AIDS: wspólna analiza 18 badań kohortowych na HIV. Lancet 2009; 373: 1352-1363
Crossref Web of Science Medline
2. Simms C. Nierówności w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej. Lancet 2009; 373: 1252-1252
Crossref Web of Science Medline
W badaniu North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) większość zgonów była spowodowana stanami niezwiązanymi z AIDS (raki wątrobowe, nerkowe, sercowo-naczyniowe i inne niż AIDS). Badacze powinni dostarczyć danych na temat występowania krytycznych czynników ryzyka zgonu z tych przyczyn – palenia, alkoholizmu, nadciśnienia, cukrzycy, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności nerek i koinfekcji wirusem zapalenia wątroby typu B – oraz odsetka pacjentów, którzy stosowali leki w celu leczenia tych chorób wspólne warunki współistnienia. Tak jak w przypadku skojarzenia z wirusem zapalenia wątroby typu C, pacjenci z tymi czynnikami ryzyka prawdopodobnie rzadziej rozpoczynają wczesne leczenie przeciwretrowirusowe w okresie badania. Do czasu przeanalizowania i kontrolowania połączonych skutków (prawdopodobnie bardzo ważnych) tych czynników ryzyka dla śmiertelności autorzy nie mogą wykluczyć, że zaobserwowana korzyść z wcześniejszego leczenia przeciwretrowirusowego była związana z faktem, że grupa wczesnej terapii miała podstawowa częstość występowania czynników ryzyka w stanach niezwiązanych z AIDS w porównaniu z grupą z odroczoną terapią.
Jose R. Arribas, MD
Marta Mora, MD
Jose F. Pascual-Pareja, MD
Szpital La Paz, Madryt, Hiszpania
jrarribas. madrid.org
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Listy te podkreślają niektóre wybory, które należy podjąć zarówno w odniesieniu do tego, w jaki sposób formułowane jest pytanie, kiedy rozpocząć terapię
[więcej w: psycholog warszawa, wyposażenie taktyczne, psycholog dziecięcy ]

Powiązane tematy z artykułem: psycholog dziecięcy psycholog warszawa wyposażenie taktyczne