Skip to content

Czynniki predysponujące do niewydolności kory nadnerczy

1 miesiąc ago

949 words

Przegląd czynników predysponujących niewydolność kory nadnerczy autorstwa Bornsteina (wydanie 28 maja) zawiera powitalną dyskusję na temat ograniczeń obecnych testów, które mierzą poziom kortyzolu w osoczu u pacjentów w stanie krytycznym. Jednak w przeglądzie zaleca się stymulację .g kortykotropiny, aby zidentyfikować pacjentów ze względną niewydolnością kory nadnerczy i uważam, że obecne dowody tego nie potwierdzają.
Co najmniej dwa badania22,3 zakwestionowały powtarzalność testów stymulacji kortykotropiny u pacjentów w stanie krytycznym. Wydaje się, że znaczna liczba pacjentów ma różne odpowiedzi na 250 .g kortykotropiny, gdy są badane przez dwa kolejne dni, a wyniki jednego testu wykazują odpowiednią funkcję nadnerczy, a wyniki drugiego wykazują niewystarczającą funkcję. Venkatesh i wsp. [4] stwierdzili, że zmiany poziomu kortyzolu w osoczu u tego samego pacjenta z godziny na godzinę są znaczące, a spontaniczne przyrosty godzinowe są często większe niż wzrost o 9 .g na decylitr (250 nmol na litr), który jest zwykle stosowany do określić odpowiednią odpowiedź kory nadnerczy.
Te problemy z powtarzalnością i wykrywaniem sygnału na hałaśliwym tle powinny zostać rozwiązane, zanim będzie można zalecić test stymulacji kortykotropiny, aby zidentyfikować względną niewydolność kory nadnerczy.
David A. Kaufman, MD
Bridgeport Hospital, Bridgeport, CT
org
4 Referencje1. Bornstein SR. Czynniki predysponujące do niewydolności kory nadnerczy. N Engl J Med 2009; 360: 2328-2339
Full Text Web of Science Medline
2. Bouachour G, Roy PM, Guiraud MP. Powtarzający się krótki test stymulacji kortykotropiną u pacjentów z wstrząsem septycznym. Ann Intern Med 1995; 123: 962-963
Web of Science Medline
3. Loisa P, Uusaro A, Ruokonen E. Pojedynczy test stymulacji hormonem adrenokortykotropowym nie wykazuje niewydolności kory nadnerczy w wstrząsie septycznym. Anesth Analg 2005; 101: 1792-1798
Crossref Web of Science Medline
4. Venkatesh B, Mortimer RH, Couchman B, Hall J. Ocena losowego stężenia kortyzolu w osoczu i testu niskiej dawki kortykotropiny jako wskaźników zdolności wydzielniczej nadnerczy u pacjentów w stanie krytycznym: badanie prospektywne. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 201-209
Web of Science Medline
Według niedawnej konferencji konsensusowej, niewydolność nadnerczy w krytycznej chorobie najlepiej diagnozuje się wzrostem poziomu kortyzolu (w odpowiedzi na wstrzyknięcie 250 .g kortykotropiny) poniżej 9 .g na decylitr lub przypadkowego całkowitego poziomu kortyzolu poniżej 10 .g na decylitr (276 nmol na litr). Koliduje to z twierdzeniem Bornsteina, że najlepszym testem do ustalenia rozpoznania niewydolności glukokortykoidowej związanej z chorobą krytyczną jest 1-.g test stymulacji kortykotropiną, w którym poziomy kortyzolu mierzy się 30 minut po stymulacji, o poziomie mniejszym niż 25 .g na decylitr (690 nmol na litr) lub inkrementu ponad linię bazową o wartości mniejszej niż 9 .g na decylitr, reprezentujących niewystarczającą odpowiedź nadnercza.
Laurent Seravalli, MD
Hôpital Neuchâtelois, La Chaux-de-Fonds, Szwajcaria
laurent. ch
Odniesienie1. Marik PE, Pastores SM, Annane D, i in. Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności kortykosteroidów u krytycznie chorych pacjentów dorosłych: jednomyślne oświadczenia międzynarodowej grupy zadaniowej wydane przez American College of Critical Care Medicine Crit Care Med 2008; 36: 1937-1949
Crossref Web of Science Medline
W artykule przeglądowym Bornsteina brak jest odniesienia do obustronnego, masywnego krwotoku nadnercza. Ta kliniczna jednostka stanowi rzadką, ale potencjalnie zagrażającą życiu sytuację
Najczęstszymi czynnikami związanymi z rozwojem obustronnego krwotoku nadnercza są: terapia antykoagulacyjna, stan pooperacyjny i wstrząs związany z urazem, posocznica (meningokok jest typem klasycznym), pierwotny zespół antyfosfolipidowy, stosowanie sterydów, przerzuty, trombocytopenia i zakrzepica żył nerkowych, i nadkrzepliwość.2,3
Ponadto spontaniczny obustronny krwotok z adrenaliny, bez rozpoznanego czynnika predysponującego, jest rzadkim, ale możliwym objawem klinicznym. Jego częstotliwość jest nieznana, ponieważ jest rzadko zgłaszana i zwykle jest pomijana.4
Enrique Anton, MD, Ph.D.
Szpital z Zumarraga, Zumarraga, Hiszpania
com
4 Referencje1. Rao RH. Obustronny, masywny krwotok nadnerczy. Med Clin North Am 1995; 79: 107-129
Crossref Web of Science Medline
2. Xarli VP, Steele AA, Davis PJ, Buescher ES, Rios CN, Garcia-Bunuel R. Krwotok adrenaliny u dorosłych. Medicine (Baltimore) 1978; 57: 211-221
Crossref Web of Science Medline
3. Kovacs KA, Lam YM, Pater JL. Obustronny masywny krwotok nadnerczy: ocena przypuszczalnych czynników ryzyka metodą kontroli przypadku. Medicine (Baltimore) 2001; 80: 45-53
Crossref Web of Science Medline
4. Tan PL, Moore NR. Spontaniczny idiopatyczny obustronny krwotok z adrenaliny u dorosłych. Clin Radiol 2003; 58: 890-892
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autor odpowiada: Kaufman i Seravalli odnoszą się do trudności napotykanych podczas definiowania niewydolności glukokortykoidów związanych z krytyczną chorobą przy użyciu testów endokrynologicznych. Seravalli sugeruje, że zgodnie z zaleceniami ostatniej konferencji konsensusowej dotyczącej niewydolności kory nadnerczy w krytycznej chorobie, 250-.g test kortykotropowy1 może być bardziej odpowiedni niż test 1-.g kortykotropiny, jak zalecają inne grupy.2 Ten panel ekspertów wskazuje, że mając na uwadze, że 1-.g test stymulacji kortykotropiny może być bardziej fizjologiczny i ma większą czułość, dostępnych jest więcej dowodów na zastosowanie testu stymulacji 250 .g w przypadku pacjentów krytycznie chorych. Jednakże panel wyraźnie przyznaje, że to zalecenie klasyfikuje się jako słabe z jedynie umiarkowanym poziomem dowodu. Dlatego, jak wskazał Kaufman i omówione w moim przeglądzie, testowanie funkcji endokrynologicznych podczas krytycznej choroby pozostaje wyzwaniem.
Obecnie istnieje zgoda co do tego, że należy podejrzewać i leczyć glikokortykosteroidami niewydolność kortykosteroidów związaną z krytyczną chorobą tylko u pacjentów z niedociśnieniem, które nie reaguje odpowiednio na płyny i wazopresory. Istnieje jednak wyraźna potrzeba poprawy badań endokrynologicznych u ciężko chorych pacjentów, w tym urazowych, 3 oraz wczesnego rozpoznania u pacjentów z zaburzeniami czynności nadnerczy. Lekarze powinni zdawać sobie sprawę z długiej listy przyczyn, które mogą powodować predyspozycje do niewydolności kory nadnerczy. Taki przykład obejmuje obustronny masywny krwotok nadnerczy, jak zauważył Anton Jego stwierdzenie, że spontaniczny obustronny krwotok z adrenaliny może wystąpić bez oczywistego czynnika predysponującego, dodatkowo potwierdza pogląd, że ponieważ gruczoł nadnercza ma hip
[patrz też: psychiatra poznań, fala uderzeniowa rehabilitacja, przerost błony śluzowej nosa ]

Powiązane tematy z artykułem: fala uderzeniowa rehabilitacja progesteron badanie cena przerost błony śluzowej nosa